EuroSCORE και Πρόβλεψη Κινδύνου στην Καρδιοχειρουργική
Εισαγωγή
Η πρόβλεψη του κινδύνου πριν από μια καρδιοχειρουργική επέμβαση αποτελεί βασικό στοιχείο της σύγχρονης κλινικής πρακτικής. Τα συστήματα βαθμολόγησης κινδύνου επιτρέπουν την εκτίμηση της πιθανότητας δυσμενών εκβάσεων και υποστηρίζουν τόσο την κλινική απόφαση όσο και την ενημέρωση του ασθενούς.
Ένα από τα πιο γνωστά συστήματα είναι το EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), το οποίο αναπτύχθηκε για την πρόβλεψη μετεγχειρητικής θνησιμότητας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις.
Η συγκεκριμένη μελέτη αξιολόγησε την απόδοση του Additive EuroSCORE και του Logistic EuroSCORE σε ελληνικό πληθυσμό καρδιοχειρουργικών ασθενών.
Σχεδιασμός της Μελέτης
Η μελέτη είχε προοπτικό, παρατηρησιακό και μονοκεντρικό σχεδιασμό.
Συμμετείχαν 301 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση, όπως CABG, αντικατάσταση ή επιδιόρθωση βαλβίδων και συνδυασμένες επεμβάσεις.
Η συλλογή δεδομένων ξεκινούσε κατά την προεγχειρητική αναισθησιολογική αξιολόγηση και συνεχιζόταν έως 30 ημέρες μετά την επέμβαση ή έως τον θάνατο του ασθενούς.
Κύριες Εκβάσεις
Οι βασικές εκβάσεις που εξετάστηκαν ήταν:
- θνησιμότητα 30 ημερών,
- ανάγκη μηχανικού αερισμού για περισσότερο από 48 ώρες,
- διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ,
- συνολική διάρκεια νοσηλείας.
Στο δείγμα των 301 ασθενών, η συνολική θνησιμότητα 30 ημερών ήταν 5,6%, δηλαδή 17 θάνατοι. Η μέση διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ ήταν 3,11 ημέρες και η μέση διάρκεια συνολικής νοσηλείας 11,02 ημέρες.
Στατιστική Ανάλυση
Η αξιολόγηση των μοντέλων βασίστηκε σε δύο βασικές έννοιες:
Calibration, δηλαδή κατά πόσο οι προβλεπόμενες πιθανότητες συμφωνούν με τα πραγματικά αποτελέσματα.
Discrimination, δηλαδή κατά πόσο το μοντέλο μπορεί να διαχωρίσει τους ασθενείς με και χωρίς δυσμενή έκβαση.
Για την calibration χρησιμοποιήθηκε ο Hosmer–Lemeshow goodness-of-fit test, ενώ για τη discrimination χρησιμοποιήθηκαν ROC καμπύλες και ο δείκτης Area Under the Curve (AUC).
Απόδοση στην Πρόβλεψη Θνησιμότητας
Και τα δύο μοντέλα εμφάνισαν καλή ικανότητα διάκρισης ως προς τη θνησιμότητα 30 ημερών.
Το Additive EuroSCORE εμφάνισε:
AUC = 0,791
95% CI: 0,686–0,897
Το Logistic EuroSCORE εμφάνισε:
AUC = 0,801
95% CI: 0,696–0,906
Οι τιμές αυτές δείχνουν καλή διακριτική ικανότητα και πολύ μικρή διαφορά μεταξύ των δύο συστημάτων.
Πρόβλεψη Παρατεταμένου Μηχανικού Αερισμού
Το EuroSCORE αξιολογήθηκε επίσης ως προς την ανάγκη μηχανικού αερισμού για περισσότερο από 48 ώρες.
Η απόδοση ήταν χαμηλότερη σε σχέση με τη θνησιμότητα, αλλά παρέμενε ικανοποιητική:
Additive EuroSCORE: AUC = 0,711
Logistic EuroSCORE: AUC = 0,719
και στις δύο περιπτώσεις υπήρξε αποδεκτή ικανότητα διάκρισης.
Τρεις ή Πέντε Κατηγορίες Κινδύνου;
Ένα από τα ειδικά ερευνητικά ερωτήματα της μελέτης ήταν εάν η αύξηση των κατηγοριών κινδύνου από 3 σε 5 θα βελτίωνε την προβλεπτική απόδοση.
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η ταξινόμηση σε πέντε κατηγορίες δεν προσέφερε ουσιαστική βελτίωση στην calibration ή στη discrimination.
Το εύρημα αυτό αποτυπώνεται και στο τελικό συμπέρασμα της μελέτης, σύμφωνα με το οποίο η αύξηση από 3 σε 5 ομάδες κινδύνου δεν μπορεί να προταθεί ως καλύτερη προσέγγιση.
Παράγοντες Κινδύνου
Από τους παράγοντες που εξετάστηκαν, μόνο η συνδυασμένη επέμβαση CABG και αντικατάστασης βαλβίδας παρουσίασε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με αυξημένη θνησιμότητα 30 ημερών.
Η εκτίμηση ήταν:
OR = 3,85
95% CI: 1,15–12,87
p = 0,028
Οι υπόλοιποι παράγοντες δεν εμφάνισαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση, γεγονός που πιθανώς σχετίζεται με το σχετικά μικρό μέγεθος δείγματος και τον χαμηλό αριθμό θανάτων.
Ιδιαίτερα Χαρακτηριστικά του Ελληνικού Δείγματος
Η μελέτη κατέγραψε ορισμένα ενδιαφέροντα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου πληθυσμού.
Το ποσοστό ασθενών με COPD ήταν 29,6%, σημαντικά υψηλότερο από εκείνο που αναφερόταν στη βάση δεδομένων του αρχικού EuroSCORE.
Επίσης, 49,2% των ασθενών είχαν LVEF κάτω από 50%, ενώ 29,2% παρουσίαζαν ασταθή στηθάγχη.
Οι συγγραφείς συνδέουν μέρος αυτής της διαφοροποίησης με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του πληθυσμού της Βορειοδυτικής Ελλάδας και με το γεγονός ότι το συγκεκριμένο κέντρο δεχόταν μεγάλο αριθμό ασθενών υψηλού κινδύνου.
Περιορισμοί της Μελέτης
Η μελέτη είχε ορισμένους σημαντικούς περιορισμούς.
Το δείγμα των 301 ασθενών ήταν σχετικά μικρό σε σχέση με τις μεγάλες διεθνείς μελέτες επικύρωσης του EuroSCORE.
Επιπλέον, ο μονοκεντρικός σχεδιασμός περιορίζει τη γενικευσιμότητα των αποτελεσμάτων.
Ωστόσο, σημαντικά πλεονεκτήματα ήταν η προοπτική συλλογή δεδομένων και η συμπερίληψη σημαντικού ποσοστού ασθενών υψηλού κινδύνου.
Σύγχρονη Ερμηνεία
Από σημερινή μεθοδολογική σκοπιά, η συγκεκριμένη μελέτη αποτελεί παράδειγμα external validation prognostic model.
Η αξιολόγηση ενός προγνωστικού μοντέλου δεν πρέπει πλέον να περιορίζεται μόνο στο AUC και στο Hosmer–Lemeshow test.
Σε μια σύγχρονη επαναξιολόγηση θα ήταν χρήσιμο να εξεταστούν επίσης:
calibration plot,
calibration intercept και slope,
Brier score,
decision curve analysis,
και, όπου απαιτείται, recalibration του μοντέλου στον ελληνικό πληθυσμό.
Επιπλέον, σήμερα θα ήταν ιδιαίτερα σημαντική η σύγκριση με νεότερες εκδόσεις του EuroSCORE και με άλλα σύγχρονα cardiac risk models.
Συμπέρασμα
Η μελέτη έδειξε ότι τόσο το Additive όσο και το Logistic EuroSCORE παρουσίασαν καλή προβλεπτική ικανότητα για θνησιμότητα 30 ημερών σε ελληνικό πληθυσμό καρδιοχειρουργικών ασθενών.
Η απόδοση των δύο συστημάτων ήταν πολύ παρόμοια, ενώ η αύξηση των κατηγοριών κινδύνου από τρεις σε πέντε δεν βελτίωσε ουσιαστικά την πρόβλεψη.
Τα αποτελέσματα υποστηρίζουν τη χρησιμότητα του EuroSCORE ως εργαλείου διαστρωμάτωσης κινδύνου, αλλά ταυτόχρονα αναδεικνύουν την ανάγκη για μεγαλύτερες, πολυκεντρικές μελέτες και για